當前，醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾日益高漲。如何妥善解決醫(yī)患雙方糾紛成為理論和實務關注的熱點。醫(yī)療糾紛的防范與解決是一個系統(tǒng)性的法律和社會工程，需要通過構建各種制度和發(fā)揮各方面力量。其中，引入一定的風險分散機制是解決醫(yī)療糾紛的重要途徑，而醫(yī)療責任保險則是較為理想的選擇。

　　一、醫(yī)療責任保險在醫(yī)療糾紛解決中的應用價值

　　1、緩解醫(yī)患矛盾，避免矛盾的尖銳，使糾紛及時得以解決

　　在醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方矛盾比較尖銳，利益沖突十分嚴重，雙方很難理智冷靜地解決糾紛和矛盾，在缺乏風險分散機制和賠償保障的情況下，很可能導致矛盾的激化。但是，隨著醫(yī)療責任保險的介入，醫(yī)患之間的矛盾很大程度上可以得到緩解。

　　由于醫(yī)療責任保險轉移了醫(yī)療機構的賠償風險，也保障了作為第三人的患者的損害賠償權，從而使醫(yī)患雙方在利益方面的沖突大為緩解，更能理智的平衡各方利益需求并達成合理的糾紛解決方案，使醫(yī)療糾紛及時解決。同時，由于保險公司相比處于更為客觀的地位，其觀點和鑒定結論容易為患者所接受，大部分糾紛能夠通過非訴訟的方式予以解決，從而有效地緩和了醫(yī)患關系，避免了患者及其家屬采取更過激的行動，減少了社會矛盾，切實保障了社會穩(wěn)定。

　　2、降低醫(yī)療機構的賠償壓力，保障患者的求償權

　　隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大、醫(yī)療技術的進步以及人們權利意識的高漲，醫(yī)療糾紛開始成為一個社會性的問題，沉重的索賠使得醫(yī)院陷入無休止的訴訟和賠償之中。尤其是現(xiàn)代法律傾向于對作為弱勢群體的患者的保護，舉證責任的倒置、損害賠償范圍的擴大和賠償數(shù)額增加，致使侵權責任在醫(yī)療領域中迅速擴張，醫(yī)療訴訟也隨之高漲，這也使得一些醫(yī)院在沉重的賠償負擔下舉步維艱、寸步難行。但是，如果醫(yī)院購買了醫(yī)療責任保險，則可以將賠償風險轉移到保險公司，由保險公司承擔其損害賠償責任。可見，醫(yī)療責任保險具有分散責任的功效，即將集中于一個醫(yī)院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

　　同時，醫(yī)療責任保險通過賦予第三人(患者)對保險公司的直接請求權可以在一定程度上緩解患者在請求賠償方面的障礙。只要醫(yī)院的醫(yī)療侵害行為符合保險合同約定的保險事故，保險人就應該向患者支付損害賠償金。而且，醫(yī)療責任保險實際上增強了醫(yī)院的賠償能力。因為，在一般情況下，保險公司的賠償能力肯定要比醫(yī)院強得多，作為資金雄厚的金融企業(yè)，保險公司不太可能出現(xiàn)支付不能的現(xiàn)象。可見，責任保險的存在降低了患者獲取損害賠償?shù)某杀荆�增加了患者獲得損害賠償?shù)目赡苄浴?/p>

　　3、減輕了醫(yī)院在糾紛解決尤其是訴訟中的壓力

　　由于醫(yī)院所承擔的責任直接關系到保險公司將要承擔的保險責任，保險公司對醫(yī)院承擔的責任不會漠不關心。一旦有患者對醫(yī)院提出索賠，保險公司依照責任保險單約定的抗辯與和解的控制條款，必將積極參加對患者的索賠的抗辯，從而使得醫(yī)院在舉證、抗辯和賠償方面的壓力大為減輕[1]。同時，保險人參與訴訟，也分擔了索賠抗辯的訴訟費用。可見，醫(yī)療責任保險的存在很大程度上減輕了醫(yī)院在糾紛解決過程中尤其是通過訴訟解決糾紛過程中的壓力和成本，從而有利于保護醫(yī)院的利益。

　　4、使醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中解脫出來

　　現(xiàn)代責任保險的發(fā)展，已經(jīng)將抗辯第三人的索賠之責任交給了責任保險人，而使其負有為被保險人的利益進行索賠抗辯的義務。受害人提出的索賠若有一項屬于保險責任范圍，保險人必須承擔抗辯的義務。在此體制下，被保險人在抗辯第三人的索賠方面，享受到了免受訴訟拖累的利益。而且，愈來愈多的立法對受害人直接起訴責任保險人的權利予以充分肯定，例如汽車責任保險的第三人對保險人的直接請求權，這又使得致人損害而負有責任的被保險人幾乎置身于索賠訴訟之外[2]。如果同樣賦予作為受害人的患者對保險人的直接請求權，則一旦發(fā)生保險合同所規(guī)定的保險事故，患者即可以向保險公司提出理賠請求。患者對保險公司所享有的直接請求權，一方面可以真正發(fā)揮醫(yī)療責任保險保護第三人(患者)的功能;另一方面也使得作為被保險人的醫(yī)院置身于醫(yī)療賠償訴訟之外而專注于自身的業(yè)務，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)務人員從繁雜的糾紛處理中解脫出來，由患者直接與保險公司交涉，從而使醫(yī)院和醫(yī)生將全部精力投入到提高管理和業(yè)務水平、醫(yī)療質(zhì)量上去。

　　5、預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生

　　責任保險在一定程度上具有預防保險事故發(fā)生之作用。根據(jù)“大數(shù)法則”投保人保險費的多少直接取決于醫(yī)療糾紛的多少和責任賠償金額的高低。保險人可以根據(jù)被保險人的保險事故記錄來厘定保險費率。為減輕保險費，投保醫(yī)院必然采取措施設法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。同時，就保險人而言，保險事故賠付金額的多少，直接影響其經(jīng)濟效益。因此，為了避免保險事故的發(fā)生，保險公司也必然會督促投保醫(yī)院加強內(nèi)部管理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，甚至是直接參與醫(yī)院的管理，對醫(yī)院管理中存在的問題提出建設性的意見。

　　二、制約醫(yī)療責任保險糾紛解決功能發(fā)揮的因素

　　醫(yī)療責任保險對于防范和解決醫(yī)療糾紛具有十分重要的價值，但由于各種因素的影響，醫(yī)療責任保險的糾紛解決功能并沒有充分得到發(fā)揮。實踐中，投保醫(yī)院普遍對醫(yī)療責任保險的糾紛處理能力表示不滿，從而嚴重影響了醫(yī)院投保的積極性。綜合各方面因素，其主要原因包括：

　　1、保險公司不具備糾紛解決能力，無法介入醫(yī)療糾紛的解決，使醫(yī)療責任保險的風險轉移效果不明顯，糾紛解決能力低

　　醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險目的除了期望轉嫁經(jīng)濟賠償責任的之外，另外一個非常重要的目的是希望將大量醫(yī)療糾紛處理事務轉移給保險公司，從而使醫(yī)院從無止盡的醫(yī)療糾紛中擺脫出來，使醫(yī)院有更多的精力投入到日常經(jīng)營管理、醫(yī)療業(yè)務和醫(yī)學研究中去，從而達到降低醫(yī)療機構處理醫(yī)患糾紛的行政成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營管理效益的目的。這反映了目前醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險的市場需求，不是簡單的轉移風險，而是轉移麻煩：最好保險公司從患者或其家屬提出索賠起就能完全介入，代替醫(yī)院去和患者或其家屬協(xié)商、盡快解決糾紛[3]。然而目前醫(yī)療責任保險所能起到的作用與醫(yī)院的期望還存在較大差距，尤其是保險公司還不具備處理醫(yī)療糾紛的能力，在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后糾紛的解決問題仍然是醫(yī)院十分頭疼的問題。其中原因在于：首先，保險公司由于人才、專業(yè)知識、經(jīng)驗的欠缺，并不能有效的介入到糾紛解決中去，承擔起與患者直接交涉的作用;其次，患者對保險公司持不信任態(tài)度，也不愿意和保險公司交涉，認為導致醫(yī)療損害的是醫(yī)院，找醫(yī)院更加塌實[4]。醫(yī)療責任保險在解決醫(yī)療糾紛方面的有限性，導致其不能完全滿足醫(yī)院的需求，甚至部分已經(jīng)投保的醫(yī)院對醫(yī)療責任保險的作用喪失信心。

　　當前，醫(yī)療責任保險糾紛解決功能的欠缺，不僅限制了其自身功能的發(fā)揮，也嚴重影響了醫(yī)院投保的積極性，從而導致醫(yī)療責任保險市場需求之不足[5]。

　　2、患者對保險公司缺乏信任，不愿與其交涉以妥善解決糾紛

　　作為一種新的保險產(chǎn)品，不少人對醫(yī)療責任保險缺乏基本了解，對于多數(shù)患者更是如此。實踐中，即使醫(yī)院購買了醫(yī)療責任保險，在發(fā)生醫(yī)療損害后，患者仍習慣性的找醫(yī)院索賠，而不愿意和保險公司交涉，認為導致醫(yī)療損害的是醫(yī)院，找醫(yī)院更加塌實。在這種情況下，醫(yī)院仍然要付出大量人力和精力應付層出不窮的醫(yī)療糾紛。如此，醫(yī)療責任保險本身所具有的糾紛解決功能難以發(fā)揮，醫(yī)院通過醫(yī)療責任保險轉移醫(yī)療糾紛的目的也就無從實現(xiàn)。

　　3、醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機制的欠缺也限制了醫(yī)療責任保險糾紛解決功能的發(fā)揮

　　通過一定的糾紛解決機制確定三方認可的賠償金額是醫(yī)療責任保險發(fā)揮賠付作用的前提。也就是說，保險公司要理賠首先得通過一定的方式確定各方認可的賠償金額。可以說，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如何即時的認定損害賠償并使受害人從保險人處得到償付，直接關系到醫(yī)療責任保險的實際運行效果。但從目前看，適合醫(yī)療責任保險運行需要的糾紛解決機制仍有待于建立和完善。

　　《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種糾紛解決方式，但這三種方式都難以適應醫(yī)療責任保險理賠的需要。首先，盡管訴訟具有公正性、權威性和強制性的優(yōu)點，但由于訴訟的成本較為高昂，患者大多數(shù)不愿意通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，這就導致大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是通過非訴訟途徑解決，保險公司理賠更依賴其他方式;其次，衛(wèi)生行政部門出于各方面利益的考慮，一般不會積極介入醫(yī)患雙方的糾紛，其糾紛解決能力比較有限;最后，雙方和解是當前解決醫(yī)療糾紛最主要的方式，但是對于醫(yī)患雙方私下和解所達成的賠付，一般也很難取得保險公司的認可而獲得理賠。在缺乏合理的糾紛解決機制的情況下，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，患者仍不能通過醫(yī)療責任保險獲得賠償，一方面導致醫(yī)患關系的持續(xù)緊張甚至惡化，另一方面也使得醫(yī)療責任保險化解糾紛、緩解矛盾的功能無從發(fā)揮，導致醫(yī)療責任保險的解決糾紛的功能受到限制。

　　三、強化醫(yī)療責任保險的糾紛解決功能的若干措施

　　1、建立和完善醫(yī)療糾紛的調(diào)處機制，為糾紛的解決和保險人的理賠提供保障

　　如前所述，醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機制的欠缺是導致醫(yī)療責任保險糾紛解決功能難以充分發(fā)揮的重要因素。為此，迫切需要建立醫(yī)療糾紛調(diào)解機制，由中立的第三方為醫(yī)患雙方和保險公司提供調(diào)解醫(yī)療糾紛的服務，引導患者采取合理合法的方式解決醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的矛盾，合理認定醫(yī)療事故，為保險公司的保險賠付提供依據(jù)。

　　因此，保險公司應積極與政府部門、醫(yī)院溝通與合作，建立中立的第三方醫(yī)療糾紛解決機構，委托該中立機構負責醫(yī)療糾紛的調(diào)處和醫(yī)療責任保險的理賠事宜。在這方面，國內(nèi)已經(jīng)比較成功的實踐和探索，并取得良好的社會和經(jīng)濟效益。如，人保上海分公司委托上海市國際醫(yī)學交流中心成立了醫(yī)療事故責任保險處理中心，聘請醫(yī)學專家作為公司理賠人員，專門負責處理由于醫(yī)療糾紛而發(fā)生的索賠案件[6]。又如，人保北京分公司與北京市衛(wèi)生法學會下設的“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”(以下簡稱“調(diào)解中心”)簽訂了《合作協(xié)議書》，授權調(diào)解中心依照協(xié)議對其被保險人在診療護理過程中引發(fā)的醫(yī)療責任糾紛直接進行處理。對患者不愿意通過司法途徑解決的糾紛，由該中心負責調(diào)解，進行醫(yī)療事故技術鑒定，出具《醫(yī)療事故技術鑒定書》，為保險公司理賠提供醫(yī)學依據(jù)[7]。太平洋保險北京分公司則是與北京醫(yī)學教育協(xié)會合作成立了醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心，對被保險人的醫(yī)療糾紛進行調(diào)解處理，對調(diào)解不了的糾紛則協(xié)助參與醫(yī)療機構訴訟，保險公司則根據(jù)調(diào)解的結果或判決結果進行保險賠付[8]。

　　委托中介機構調(diào)處醫(yī)療糾紛是比較理想的一種模式，其有利于及時認定醫(yī)療事故，從而為保險理賠提供依據(jù)，使醫(yī)療糾紛的及時得以解決。但這種模式涉及多方合作，運行成本也比較高，保險公司與調(diào)解機構的合作與運行模式仍值得進一步探索。

　　2、保險公司應提高醫(yī)療責任保險產(chǎn)品的服務功能尤其是糾紛解決能力

　　醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險的目的除了轉移賠償風險、減輕醫(yī)生的執(zhí)業(yè)壓力之外，更希望轉移醫(yī)療糾紛。因而對于保險公司來說意味著不僅要承擔醫(yī)療機構的醫(yī)療責任風險，還要協(xié)助醫(yī)療機構調(diào)解醫(yī)患糾紛，避免雙方矛盾激化，妥善處理好雙方的利益，同時還要協(xié)助醫(yī)療機構做好風險的防范工作[9]。對此，保險公司應轉變觀念，在發(fā)生醫(yī)療事故后應及時介入糾紛解決過程中去，幫助醫(yī)院調(diào)處糾紛、認定事故、緩解醫(yī)患矛盾。同時，保險公司也應適當參與醫(yī)療機構的日常管理，為醫(yī)院內(nèi)部管理、風險防范提供咨詢和建議，促使醫(yī)院加強經(jīng)營管理、提高醫(yī)療水平、增強防范和化解醫(yī)療風險的能力。最后，為適應醫(yī)療責任保險發(fā)展的需要，保險公司也應加強內(nèi)涵建設，積極引進具有醫(yī)學和醫(yī)療法律背景的專門人才，從而增強自身的糾紛解決能力。

　　3、醫(yī)療機構應與保險公司保持良好的溝通與合作

　　醫(yī)療糾紛的解決和事故理賠有賴于醫(yī)療機構與保險公司的緊密配合。實踐中有的醫(yī)療機構在發(fā)生醫(yī)療事故后沒有立即通知保險公司，或者在沒有取得保險公司的同意下擅自與患者和解或接受調(diào)解，這可能導致保險公司在理賠中比較被動，也容易出現(xiàn)不必要的磨擦。因此，在發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構應及時向保險公司報告，使保險公司直接參與醫(yī)療事故的認定和處理，防止私下和解或在沒有取得保險公司認可的情況下接受調(diào)解。

　　4、應賦予受害人向保險人的直接請求權

　　醫(yī)療責任保險為第三人保險,其最終目的是保護第三人利益。因此，很多國家的保險立法規(guī)定:受害第三人有權直接向責任保險人請求賠償。如美國威斯康星州保險法規(guī)定:“承保因過失致人損害的責任保險人,以保險單約定的保險金額為限,對有權請求被保險人賠償其人身傷亡或者財產(chǎn)損失的人負有責任,不論被保險人的賠償責任是否依照判決而最終確定。”如此規(guī)定方能真正發(fā)揮責任保險保護第三人的主要功能[9]。我國保險法沒有規(guī)定第三人的直接請求權，從而導致患者不能直接向保險公司提出請求，從而降低了醫(yī)療責任保險的理賠和糾紛解決的效率，也限制了醫(yī)療責任保險的緩解矛盾、解決糾紛的功能。