工傷認(rèn)定申請(qǐng)書要怎么寫
有很多人會(huì)在工作中因?yàn)樘厥庠蚧虿僮鞑簧靼l(fā)生工傷事故,工傷事故的認(rèn)定一般都是由公司申請(qǐng)的,但是當(dāng)單位不申請(qǐng)的情況下,員勞動(dòng)者本身或其直系親屬可以申請(qǐng)工傷認(rèn)定。那么,在單位沒有申請(qǐng)的情況下,工傷認(rèn)定申請(qǐng)書要怎么寫?勞動(dòng)法律網(wǎng)小編為您介紹。
一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
要寫的話可以直接到勞動(dòng)局,勞動(dòng)局有專項(xiàng)表格,有詳細(xì)填寫說(shuō)明,可索取后詳細(xì)填寫。
二、員工個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定?
用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后,若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的,受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈;蚱髽I(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地勞動(dòng)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。同時(shí),個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定須攜以下材料:
1、員工和用人單位有效的書面勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明;
2、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》;
3、員工本人身份證和工作證(或工卡);
4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過(guò));
5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書面證明材料現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、口供記錄等);
6、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的);
7、工傷認(rèn)定所需的其他材料;
8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的)。
三、單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需材料:
1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);
2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;
3、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);
4、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(用A4紙打印、本人簽字按手印);
5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;
6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印),需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號(hào)碼;
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;
8、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;
9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);
10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的,提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;
11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄
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