工傷鑒定申請表格式
職工在進行工傷鑒定之前,需要向相關(guān)的鑒定部門提交工傷鑒定申請書。工傷鑒定申請書的格式以及具體的內(nèi)容是怎樣的,都是需要職工了解的內(nèi)容。怎么寫工傷鑒定的申請書,下面為您提供了一個范本供您參考。
工傷鑒定申請表格式
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號碼:家庭住址
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人:XXX;申請方聯(lián)系電話:XX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X
用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日
請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字):××
××××年××月××日
知識延伸:工傷認定程序
1、用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后,若用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的,受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈;蚱髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊所在地勞動保障局提出工傷認定申請。同時,個人申請工傷認定須攜以下材料:
2、員工和用人單位有效的書面勞動合同或事實勞動關(guān)系證明
3、《職工工傷認定申請書》
4、員工本人身份證和工作證(或工卡)
5、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實敘述事故發(fā)生經(jīng)過)
6、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書面證明材料現(xiàn)場記錄、照片、口供記錄等)
7、道路交通事故責(zé)任認定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的)
8、工傷認定所需的其他材料
9、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認定申請的)
寫工傷鑒定申請書,需要職工寫明自己的具體情況,同時,需要職工在鑒定書中明確需要鑒定的范圍和事項。對于鑒定完成以后,職工就可以依據(jù)鑒定結(jié)果向相關(guān)的責(zé)任人情形應(yīng)得的賠償。