為了完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金安全，避免出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)保資金的現(xiàn)行，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍及不予支付情形進(jìn)行了明確規(guī)定。那么醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的情形有哪些呢?

　　醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的情形有哪些?

　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的

　　工傷保險(xiǎn)待遇針對(duì)傷殘對(duì)象的不同，大體可分為四類：即工傷醫(yī)療康復(fù)待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫(yī)療康復(fù)待遇中，治療工傷所需的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療康復(fù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。

　　(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

　　這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如參保人員被第三人打傷而入院治療，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我國(guó)民法通則、侵權(quán)責(zé)任法等的規(guī)定，應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。如果此種情況下，侵權(quán)人(第三人)不支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者因侵權(quán)人逃逸等無(wú)法確定侵權(quán)人是誰(shuí)的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受害的參保人員那里取得代位追償權(quán)，有權(quán)向第三人，即侵權(quán)人就其應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追償。

　　這里規(guī)定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他組織;規(guī)定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人沒(méi)有能力而不能支付或者不能立即支付的。

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

　　基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容是根據(jù)居民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的。在保障國(guó)家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化(即每個(gè)公民都能平等地獲得)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，適當(dāng)增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。

　　目前，我國(guó)已經(jīng)把一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如非典型肺炎等的應(yīng)急救治費(fèi)用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。此外，在一些危害比較大的傳染病的防治工作中，對(duì)一些特定病人的治療也列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。例如，根據(jù)《艾滋病防治條例》的規(guī)定，對(duì)農(nóng)村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人，由政府免費(fèi)提供抗艾滋病病毒治療藥品。

　　(4)在境外就醫(yī)的

　　現(xiàn)在不少國(guó)家均要求外國(guó)人入境居留三個(gè)月以上的，必須購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，用以支付可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　因此，參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式予以支付。這里所說(shuō)的“境外”包括我國(guó)大陸以外的其他國(guó)家，以及香港、澳門(mén)特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)。

　　上述四項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，即使符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的要求，也不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的范圍是什么?

　　以城鎮(zhèn)居民為例，現(xiàn)行我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定：城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍主要有參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：

　　(1)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(3)符合城鎮(zhèn)居民門(mén)診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(4)但由各省區(qū)的情況不同，且目前我國(guó)人力資源與社會(huì)保障局并未對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，由各省市根據(jù)國(guó)家方針政策，結(jié)合本地實(shí)際情況。