各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現發布《上海市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》，請認真按照執行。

　　一九九六年四月九日

　　上海市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法

　　(1996年4月9日上海市人民政府批準)

　　第一章總則

　　第一條(目的和依據)

　　為了保障企業職工的基本醫療需求，逐步完善本市醫療保險制度，根據《上海市城鎮職工醫療保險制度改革方案》，制定本辦法。

　　第二條(住院醫療保險的定義)

　　本辦法所稱的城鎮企業職工住院醫療保險(以下簡稱住院醫療保險)，是指由企業按規定繳納住院醫療保險費、職工在住院就醫時由醫療保險基金支付部分住院醫療費用的社會保障制度。

　　第三條(適用范圍)

　　本辦法適用于本市范圍內城鎮的企業及其職工。

　　外商投資企業和外商駐滬機構中的外籍人員以及國家另有規定的企業及其人員，不適用本辦法。

　　本辦法所稱的職工，包括在職人員和退休人員。

　　第四條(住院醫療保險原則)

　　住院醫療保險社會統籌、互助互濟、保障基本醫療需求和避免浪費的原則。

　　第五條(權利與義務)

　　企業有為職工繳納住院醫療保險費的義務;職工有按規定享受住院醫療保險待遇的權利。

　　第六條(管理機構和結算機構)

　　市醫療保險局是本市醫療保險的主管機關，負責對本市住院醫療保險進行統一管理。

　　各區、縣衛生局所屬的醫療保險辦公室(以下簡稱區、縣醫療保險管理機構)，接受市醫療保險局的業務領導，負責本地區范圍內住院醫療保險的管理工作。

　　市社會保險事業基金結算管理中心以及區、縣社會保險事業管理中心(以下統稱結算機構)，負責住院醫療保險費的征收以及住院醫療費用的撥付工作。

　　第二章住院醫療保險的登記和繳費

　　第七條(住院醫療保險登記手續)

　　凡屬本辦法第三條規定范圍內的企業，均應當向指定的區、縣醫療保險管理機構辦理住院醫療保險登記手續;新設立的企業，應當在設立之日起30日內辦理住院醫療保險登記手續。

　　企業發生分立、合并或者終止時，應當在獲得批準之日或者有關情況發生之日起15日內，向原登記的區、縣醫療保險管理機構辦理變更登記或者注銷登記手續。

　　第八條(住院醫療保險費核定手續)

　　企業辦理住院醫療保險登記手續后，應當每月向指定的結算機構辦理住院醫療保險費核定手續。

　　已按《上海市城鎮職工養老保險辦法》的規定辦理養老保險登記手續的企業，可以在辦理住院醫療保險登記手續前，先行向指定的結算機構辦理住院醫療保險費核定手續。

　　第九條(住院醫療保險費的繳納比例)

　　企業應當按其上一月全部在職人員工資總額4.5%的比例繳納住院醫療保險費。

　　企業繳納的住院醫療保險費，在稅前列支。

　　第十條(住院醫療保險費繳納比例的調整)

　　住院醫療保險費繳納比例的調整，由市醫療保險局會同有關部門提出方案，報市人民政府批準后執行。

　　第十一條(住院醫療保險費的繳納)

　　企業應當每月按規定期限向指定的結算機構繳納住院醫療保險費，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

　　企業逾期繳納住院醫療保險費的，由結算機構按日增收應當繳納金額2‰的滯納金。

　　第十二條(住院醫療保險憑證)

　　企業辦理住院醫療保險登記手續并按時、足額地繳納第一個月的住院醫療保險費后，區、縣醫療保險管理機構應當向企業發給供其職工使用的住院醫療保險憑證。

　　住院醫療保險憑證是職工享受住院醫療保險待遇的證明。住院醫療保險憑證由市醫療保險局統一印制，任何單位和個人不得偽造、出借、冒用或者涂改。

　　企業發生分立、合并或者終止的，以及企業或者職工遺失住院醫療保險憑證的，應當由企業向原發證的區、縣醫療保險管理機構辦理住院醫療保險憑證注銷手續。

　　第三章約定醫療機構和職工就醫

　　第十三條(約定醫療機構的定義)

　　本辦法所稱的約定醫療機構，是指經市衛生局和市醫療保險局審核后準予提供醫療保險范圍內的醫療服務的醫療機構。

　　第十四條(約定醫療機構提供服務的原則)

　　約定醫療機構應當根據市醫療保險局規定的醫療保險范圍和項目，按照就醫職工的病情提供相應的醫療服務。

　　第十五條(住院醫療費用周轉金的劃撥)

　　市醫療保險局應當按照規定比例，向約定醫療機構劃撥住院醫療費用周轉金。

　　第十六條(職工住院就醫)

　　職工患病需住院治療的，可在由企業選擇的約定醫療機構住院就醫。企業選擇約定醫療機構的范圍，由市醫療保險局規定。

　　職工的就業地或者居住地不在本市區域內的，可在市醫療保險局認可的當地醫療機構住院就醫。

　　職工患急病時，可就近在本條第一、第二款規定以外的其他醫療機構住院就醫。

　　職工住院就醫的具體辦法，由市衛生局和市醫療保險局制定。

　　第十七條(醫療保險憑證的核驗)

　　職工辦理住院手續時，應當向約定醫療機構出具住院醫療保險憑證;約定醫療機構應當核驗住院醫療保險憑證。

　　約定醫療機構發現住院醫療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應當予以扣留或者抄錄其憑證號碼，并及時報告區、縣醫療保險管理機構。

　　第十八條(特殊醫療項目的審批)

　　職工在住院就醫期間，采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴進口材料、藥品的，應當根據市醫療保險局的規定辦理審批手續。

　　第四章住院醫療費用的支付與結算

　　第十九條(住院醫療費用的支付)

　　職工每次在約定醫療機構住院就醫所發生的醫療費用超過以下標準的，超過部分的費用由醫療保險基金支付85%;

　　(一)在三級醫療機構住院就醫，醫療費用超過2500元的;

　　(二)在二級醫療機構住院就醫，醫療費用超過2000元的;

　　(三)在一級醫療機構住院就醫，醫療費用超過1500元的。

　　職工在約定醫療機構住院就醫所發生的醫療費用，除由醫療保險基金支付的部分外，其余部分由企業以及就醫職工合理分擔。

　　本條第一款所規定的標準和支付比例的調整，由市醫療保險局會同有關部門提出方案，報市人民政府批準后執行。

　　第二十條(工傷、職業病住院醫療費用的支付)

　　職工因工傷、職業病住院就醫所發生的醫療費用超過第十九條第一款規定標準的，超過部分的費用由醫療保險基金支付50%，其余部分按國家規定由企業負擔。

　　第二十一條(特殊醫療項目費用的支付)

　　市醫療保險局對費用較高的檢查、治療方法或者價格昂貴的進口材料、藥品的使用，可以制定相應的醫療保險支付比例和辦法。

　　第二十二條(醫療保險基金支付的除外情形)

　　職工因下列情形住院就醫所發生的醫療費用，不能由醫療保險基金支付;

　　(一)自殺、自殘(精神病人除外);

　　(二)斗毆、吸毒;

　　(三)醫療事故;

　　(四)交通肇事;

　　(五)違反本辦法第十六條規定住院就醫;

　　(六)市醫療保險局規定的其他不予支付的情形。

　　第二十三條(住院醫療費用的記帳)

　　約定醫療機構對職工住院就醫所發生的醫療費用，應當按規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳。

　　約定醫療機構對不能由醫療保險基金支付的住院醫療費用，應當向企業或者就醫職工收取。

　　第二十四條(住院醫療費用的結算審核)

　　約定醫療機構對住院醫療費用中應當由醫療保險基金支付的部分，可每月按規定向指定的區、縣醫療保險管理機構申請結算。區、縣醫療保險管理機構應當在10日內進行初審，并將初審意見報送市醫療保險局。市醫療保險局應當在接到初審意見之日起10日內作出審核決定。經核準的，由結算機構予以撥付;不予核準的，由約定醫療機構自行負擔。

　　約定醫療機構不得以虛假的帳目、資料申請住院醫療費用結算。

　　住院醫療費用的結算和審核辦法，由市醫療保險局制定。

　　第二十五條(住院醫療費用的撥付)

　　市醫療保險局核準撥付住院醫療費用后，應當向結算機構發出撥付通知，同時告知有關約定醫療機溝。

　　結算機構應當在收到撥付通知之日起7日內，向約定醫療機構撥付住院醫療費用。

　　第二十六條(特殊情形下住院醫療費用的結算)

　　職工在本辦法第十六條第二、第三款規定情形下所發生的住院醫療費用，其中應當由醫療保險基金支付的部分，由企業按有關規定向指定的區、縣醫療保險管理機構申請細算。

　　第二十七條(非法獲取醫療保險基金的處理)

　　單位、個人以及約定醫療機構成者其他醫療機構違反本辦法規定，以不正當手段或者方式獲取醫療保險基金支付的，市醫療保險局有權予以追回;對情節嚴重的約定醫療機構，經市衛生局核準。可取消其約定醫療機構的資格。

　　第五章醫療保險基金的管理

　　第二十八條(基金來源)

　　醫療保險基金的來源包括：

　　(一)企業繳納的住院醫療保險費;

　　(二)醫療保險基金的利息收入;

　　(三)醫療保險基金的增值運營收入;

　　(四)依照本辦法第十一條第一款規定所收取的滯納金。

　　第二十九條(基金的使用和調劑)

　　醫療保險基金用于支付本辦法規定的體院醫療費用，實行專款專用，任何單位和個人不得挪作他用。

　　因有特殊情況致使醫療保險基金不敷支付時，經市醫療保險局會同有關部門報市人民政府批準，從社會保障基金中統籌調劑。

　　第三十條(基金管理的報告)

　　結算機構應當按月向市醫療保險局提供醫療保險基金的征集、撥付情況。

　　市醫療保險局應當定期檢查、核實醫療保險基金的使用和管理情況，并向市社會保險委員會報告。

　　第三十一條(基金預決算的編制)

　　市醫療保險局對醫療保險基金的征集、支付，應當每年編制預算和決算。

　　第三十二條(基金的監督)

　　醫療保險基金的征集和支付，應當接受財政部門和審計部門的監督。

　　第三十三條(管理費的提取)

　　住院醫療保險所需管理費用的提取比例和使用范圍，由市醫療保險局合同有關部門提出方案，報市人民政府批準后執行。

　　第六章附則

　　第三十四條(外商投資企業的實施辦法)

　　外商投資企業職工住院醫療保險的具體實施辦法，由市醫療保險局會同有關部門制定。

　　第三十五條(應用解釋部門)

　　本辦法的具體應用問題，由市醫療保險局負責解釋。

　　第三十六條(施行日期)

　　本辦法自1996年5月1日起施行。

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