濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

　　《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》已經2001年4月29日市人民政府第23次常務會議審議通過，現予公布，自2002年12月1日起施行。

　　謝玉堂

　　二00二年十月十四日

發布日期: 2002-10-14   生效日期: 2002-12-01

　　第一章 總 則

　　第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障城鎮職工基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區域內的城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工、退休人員和按照國務院國發[1978]104號文件規定辦理退職的人員(以下統稱參保人，其中退休、退職人員簡稱退休人員)均應參加本市的基本醫療保險。

　　鄉鎮企業和城鎮個體經濟組織參加基本醫療保險的辦法另行制定。

　　第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門。

　　縣(市)、區勞動保障行政部門按照職責分工，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理工作。

　　市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構按照職責分工，負責基本醫療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

　　財政、衛生、藥品監督、物價、稅務、審計、人事、民政、工商等部門和工會組織，應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好城鎮職工基本醫療保險的管理工作。

　　第四條 本市建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會醫療救助、單位補充醫療保險、公務員醫療補助、商業醫療保險等相結合的多層次的社會醫療保障體系。

　　第二章 基本醫療保險基金

　　第五條 基本醫療保險基金的來源是：單位和職工繳納的基本醫療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。

　　第六條 基本醫療保險費由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構繳納，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費工資)的2%由所在單位按照月代扣代繳。退休人員個人不繳費。

　　職工月繳費工資低于本市上年度職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上年度職工月平均工資的60%為基數繳納。

　　國有企業和縣以上集體企業的進入企業再就業服務中心的下崗職工的單位繳費和個人繳費，均由企業按照本市上年度職工月平均工資的60%為基數繳納。

　　用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。

　　第七條 經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構核準的困難單位，可以不低于本市上年度職工月平均工資60%為基數，按工資總額的5.5%繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。

　　第八條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產的，應當按照國家、省有關規定優先清繳基本醫療保險費。

　　破產企業應當按照本市上年度退休人員人均醫療費數額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫療保險費。

　　第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務部門規定的渠道列支。

　　基本醫療保險基金不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數。

　　第十條 基本醫療保險基金按照以下規定計息：

　　(一)當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息;

　　(二)上年結轉的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息;

　　(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十一條 基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶金。

　　統籌基金包括單位繳費扣除劃入個人賬戶后的部分和本辦法第五條規定的有關收入。

　　個人賬戶金包括參保人個人繳費的全部和醫療保險經辦機構從用人單位繳費總額中按一定比例劃入個人賬戶的部分。個人賬戶本金及其按照本辦法第十條規定計算的利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人跨統籌范圍轉移工作單位時，個人賬戶金隨之轉移;無法轉移的，可以將個人賬戶金余額一次性發給本人。

　　第十二條 用人單位參加基本醫療保險，應當按照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記、變更或注銷登記手續，并按月申報繳費。

　　第三章 基本醫療保險待遇

　　第十三條 統籌基金用于支付參保人發生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規定病種(具體病種附后)的一定比例的醫療費用。

　　個人賬戶金用于支付符合基本醫療保險規定的門診、住院、門診規定病種診療應由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

　　市勞動保障行政部門可以根據統籌基金的收支情況，適時調整門診規定病種目錄。

　　第十四條 本辦法所稱起付標準是指在一個醫療年度內，對住院或者門診規定病種的醫療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔一部分的額度。住院和門診規定病種的起付標準分別計算。

　　住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數，按一級醫療機構6%、二級醫療機構9%、三級醫療機構12%的標準確定。在一個醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。

　　門診規定病種的起付標準，在一個醫療年度內參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%。

　　第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療年度內基本醫療保險基金支付參保人醫療費用的最高數額。標準為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法另行制定。

　　第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫療年度。

　　每個醫療年度的起付標準和最高支付限額的具體數額由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布。

　　第十七條 本辦法第十一條規定的從用人單位繳費總額中劃入個人賬戶的具體比例為：

　　(一)35歲以下的，按本人月繳費工資的0.8%;

　　(二)35周歲(含本數)以上45周歲以下的，按本人月繳費工資的1%;

　　(三)45周歲(含本數)以上的，按本人月繳費工資的1.5%;

　　(四)退休人員按本人月基本養老金(退休費)的4%。

　　職工月繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫療保險費，50%劃入個人賬戶。

　　按照本辦法第七條規定繳費的用人單位，其繳費不劃入個人賬戶。

　　市勞動保障行政部門可以根據我市社會經濟發展狀況和參保人的年齡結構變化，按照本市用人單位繳費額30%左右劃入個人賬戶的原則，對個人賬戶劃入比例作適當調整。

　　第十八條 在職參保人在一個醫療年度內發生的統籌基金支付范圍內的醫療費用，按照分段計算的辦法，由統籌基金和個人按照以下規定分別負擔：

　　1、10000元(含10000元)以下部分，統籌基金負擔85%，個人負擔15%;

　　2、10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。

　　退休人員的統籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。

　　第十九條 參保人達到退休年齡，享受退休人員基本醫療保險待遇的累計最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年。

　　未達到最低繳費年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續時的本市上年度職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。未補足前，個人賬戶金可以繼續使用，但暫停享受基本醫療保險待遇。

　　補繳的基本醫療保險費按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項規定劃入個人賬戶。

　　用人單位參加基本醫療保險前，其職工符合國家規定的連續工齡、工作年限或者基本養老保險繳費年限均計算為基本醫療保險的最低繳費年限。

　　第二十條 參保人發生本市基本醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按規定比例自付后，再按第十八條的規定分別由統籌基金和個人賬戶金負擔。

　　經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構批準轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫療費個人負擔比例增加十個百分點。

　　第二十一條 參保人自繳納基本醫療保險費的次月起享受統籌基金支付醫療費的待遇。

　　用人單位欠繳基本醫療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其參保人醫療費用，原個人賬戶金余額可以繼續使用。待補足欠費和滯納金后，補記個人賬戶金和計算繳費年限，自補足欠費的次月起，恢復享受待遇。

　　對歷年繳費較好的欠費單位，經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構批準，可以適當延長其參保人享受統籌基金支付醫療待遇的時間，但最長不超過三個月。

　　第二十二條 參保人住院治療或者門診規定病種診療時，按照規定支付應由個人負擔的醫療費;應由統籌基金支付的醫療費，經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。

　　第二十三條 因工負傷，被鑒定為一至四級、按月領取傷殘撫恤金的，其基本醫療保險待遇，比照退休人員的標準執行。

　　第二十四條 參保人失業后個人賬戶金余額可以繼續使用，但不再享受由統籌基金支付的待遇。

　　民事責任范圍內已賠付醫療費的，統籌基金不再支付;統籌基金已經支付醫療費的，醫療保險經辦機構享有追償權。

　　第二十五條 經司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第二十六條 參保人因患大規模暴發性傳染病、由不可抗力的自然災害、緊急事件造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

　　第四章 醫療服務管理

　　第二十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。醫療保險經辦機構在市勞動保障行政部門審查確認的具有定點資格的醫療機構和零售藥店中確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與之簽定協議。

　　第二十八條 參保人應當持本人有效就醫證件到本市定點醫療機構就醫，可以在定點醫療機構購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。

　　申請門診規定病種治療，應當經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構鑒定確認，并發給《基本醫療保險門診規定病種醫療證》。

　　危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療，但應當自住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許后，應當轉到定點醫療機構治療;無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人緊急搶救的，統籌基金不予支付。

　　參保人不得將本人醫療證件轉借他人使用或者冒名就醫、購藥，不得偽造、涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療費。

　　第二十九條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。

　　第三十條 物價部門應當及時向社會公布基本醫療保險藥品價格、診療項目、醫療服務設施收費標準，定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行。

　　第三十一條 勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷資料和數據等。

　　勞動保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

　　第五章 管理和監督

　　第三十二條 用人單位應當于每年四月份向本單位職工代表大會通報或者在單位的顯著位置公布上一個醫療年度基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。

　　第三十三條 醫療保險經辦機構應當根據國家規定建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度、內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

　　第三十四條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第三十五條 建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超支時，勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構應當認真分析原因，并向同級政府報告。

　　第三十六條 勞動保障行政部門和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

　　第三十七條 市、縣(市)、長清區人民政府應當設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會組織代表、有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。用人單位和參保人有權按照規定向醫療保險經辦機構查詢繳費記錄。

　　第六章 罰則

　　第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規定的，由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監督檢查辦法》的有關規定給予處罰。

　　第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規定的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款;情節嚴重的，由勞動保障行政部門責令停止享受基本醫療保險待遇六至十二個月。

　　第四十條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規定的，由勞動保障行政部門追回所支付的醫療費，并可以對定點醫療機構或定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節嚴重的，取消其定點資格;對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點醫療機構和定點零售藥店違反價格管理規定的，由物價部門依法予以處罰。

　　第四十一條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第四十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利，或者無故拖延支付或少付、拒付醫療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章 附則

　　第四十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和建國前參加革命工作且按本人原工資百分之百享受退休待遇的退休人員的醫療保險管理辦法另行制定。

　　第四十四條 失業人員、職工供養直系親屬和普通高等院校在校學生的醫療費，仍按現行規定執行。

　　第四十五條 有條件的用人單位，應當為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險金按單位工資總額的一定比例提取，具體比例由用人單位根據效益和承受能力自行確定。

　　第四十六條 各縣(市)、長清區人民政府在貫徹執行本辦法時，應當結合當地實際，制定實施意見，報市政府批準后執行。

　　第四十七條 市政府根據基本醫療保險基金的收支情況和醫療消費水平，適時調整單位、職工繳費率或者統籌基金支付比例。

　　第四十八條 本辦法自2002年12月1日起施行。用人單位參加基本醫療保險社會統籌的具體時間由市勞動保障行政部門確定。

　　附：基本醫療保險門診規定病種目錄

　　基本醫療保險門診規定病種目錄

　　(一)惡性腫瘤的放化療

　　(二)尿毒癥患者的透析治療

　　(三)腎移植患者的抗排異治療

　　(四)系統性紅斑狼瘡

　　(五)精神病