什么樣的情況下可以享受大病保險(xiǎn)？記者了解到，在大病保險(xiǎn)政策中明確了“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的范圍。

　　市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人員按居民醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下兩部分費(fèi)用：

　　在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費(fèi)和自付)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，這筆合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是累積計(jì)算進(jìn)行報(bào)銷。

　　另外，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度從9月1日起施行，其中新農(nóng)合參合人員待遇可以從2014年1月1日起享受，2014年8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的，可以通過零星報(bào)銷方式在各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　【案例】

　　王大伯10萬元醫(yī)療費(fèi) 可以多報(bào)銷1640元

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)中心以一個(gè)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的大病費(fèi)用，對新政策進(jìn)行了解讀：

　　市區(qū)醫(yī)保老年居民王大伯因患心臟病，年度內(nèi)第一次在市第二醫(yī)院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)10萬元，其中自費(fèi)藥10000元、乙類藥20000元、甲類藥及治療檢查費(fèi)70000元，王大伯的居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇是這樣計(jì)算的：

　　個(gè)人自費(fèi)10000元，這部分自費(fèi)藥完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)；個(gè)人自付600元，這是20000元乙類藥由個(gè)人先自付3%。扣除自費(fèi)和自付的醫(yī)療費(fèi)后，余下醫(yī)療費(fèi)為89400元，進(jìn)入年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)范圍。

　　個(gè)人自負(fù)900元，這是三級醫(yī)院起付線900元由個(gè)人自負(fù)；個(gè)人承擔(dān)22380元，居民醫(yī)保基金支付66120元(900元以上到2萬元部分的，個(gè)人承擔(dān)32%，即6112元；2萬元到4萬元部分，個(gè)人承擔(dān)27%，即5400元；4萬元至89400元部分，個(gè)人承擔(dān)22%，即10868元；個(gè)人承擔(dān)合計(jì)22380元。)；

　　大病保險(xiǎn)資金支付1640元。具體算法是，個(gè)人自負(fù)900元＋個(gè)人承擔(dān)22380元＝合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用23280元。(23280元-起付標(biāo)準(zhǔn)20000元)×50%＝1640元

　　這樣，王大伯這次住院居民醫(yī)保基金支付66120元，大病保險(xiǎn)資金支付1640元，共占總醫(yī)療費(fèi)10萬元的67.8%，個(gè)人只需支付現(xiàn)金32240元。

　　今后，如果王大伯年度內(nèi)還發(fā)生住院，累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍可繼續(xù)按大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷。