內(nèi)容提要:

醫(yī)療損害賠償糾紛案件中醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)案情進(jìn)行具體分析，不應(yīng)籠統(tǒng)地予以單一形態(tài)的判斷。伴隨損害后果相應(yīng)的原因力的變化，有時(shí)存在從一因一果向多因一果發(fā)展變化的狀況，對(duì)此應(yīng)當(dāng)綜合醫(yī)療行為與損害后果之間的關(guān)聯(lián)度、醫(yī)療行為的過錯(cuò)程度所占原因力的比重等因素，加以具體分析因果關(guān)系的形態(tài)，并據(jù)此判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)與之相對(duì)應(yīng)的民事責(zé)任。

　　原告田某因聲音嘶啞于2008年6月2日至11日在被告宿遷市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行門診治療，經(jīng)診斷原告為聲帶水腫，被告應(yīng)用地塞米松、雙克等藥物為原告治療。11日晚原告病情加重，撥打120急救，被送至上海市東方醫(yī)院集團(tuán)宿遷分院(下稱宿遷東方醫(yī)院)救治，12日晨宿遷東方醫(yī)院向患者家屬下達(dá)重危病情通知書，原告自12日住院治療，診斷為：低鉀低氯低鈉血癥(下稱三低血癥)、上呼吸道感染、聲帶水腫;至15日好轉(zhuǎn)出院，出院醫(yī)囑載明出院帶藥、不適隨診。16日原告至南京鼓樓醫(yī)院門診治療、拿藥服用。同年8月原告至宿遷市人民醫(yī)院門診治療。原告并于2008年8月19日至28日在宿遷市人民醫(yī)院住院治療，治愈出院，原告病情經(jīng)診斷為支氣管炎、返流性食管炎，出院醫(yī)囑載明注意休息、避免勞累及受涼、隨診。后原告于2009年1月31日到2月初至徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(下稱徐州二院)門診治療。原告累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12385.71元。

　　2008年9月原告申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，宿遷市醫(yī)學(xué)會(huì)于2008年10月29日作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，分析意見為：1、醫(yī)方診斷患者為聲帶水腫，連續(xù)應(yīng)用地塞米松8天及不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用雙克藥物治療，與患者出現(xiàn)一過性低鉀低氯低鈉血癥有關(guān)，存在醫(yī)療缺陷;2、患者經(jīng)治療后低鉀低氯低鈉血癥已得到糾正;3、患者目前癥狀與醫(yī)方醫(yī)療行為中缺陷無直接因果關(guān)系;結(jié)論為：本病例不屬于醫(yī)療事故。因雙方就賠償事宜未能協(xié)商一致，引發(fā)訴訟。

　　本案訴訟中，原告訴稱，由于被告的醫(yī)療缺陷給我肝腎人體器官造成損害，身體抵抗力明顯下降，時(shí)常發(fā)病，病痛難以治愈，影響了我的正常勞動(dòng)和生活。現(xiàn)請(qǐng)求判令被告支付我各項(xiàng)損失合計(jì)26655.80元。被告辯稱，原告在我院門診治療屬實(shí)，根據(jù)原告病情進(jìn)行門診治療沒有失誤的地方，后期患者病情的轉(zhuǎn)化是自然狀況。并且經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，且被告不存在嚴(yán)重過失，因此原告要求賠償與被告之間沒有因果關(guān)系。對(duì)于在我院治療期間可以酌情賠償，綜上請(qǐng)求法院依法裁判。

　　[分歧]

　　本案在審理中，對(duì)于被告給原告在宿遷市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及宿遷東方醫(yī)院期間造成的損害后果，與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關(guān)系，大家意見一致，認(rèn)為因果關(guān)系明確成立。但對(duì)于后續(xù)在南京鼓樓醫(yī)院、宿遷市人民醫(yī)院、徐州二院期間產(chǎn)生的損害后果與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關(guān)系，存在兩種觀點(diǎn)：

　　第一種意見認(rèn)為，因本起醫(yī)療損害賠償案件已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，經(jīng)鑒定本病例不屬于醫(yī)療事故，故后續(xù)產(chǎn)生的損害后果與被告之間不存在因果關(guān)系。第二種意見認(rèn)為，雖然本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，但鑒定分析意見中明確指出，被告的醫(yī)療行為存在醫(yī)療缺陷，故不能排除二者之間存在間接因果關(guān)系，因此應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。

　　[審判]

　　宿遷市宿豫區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，本案糾紛雖經(jīng)宿遷市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書在分析意見中明確指出，因醫(yī)方不恰當(dāng)?shù)挠盟幣c患者出現(xiàn)一過性三低血癥有關(guān)，存在醫(yī)療缺陷，可見被告在治療過程中有不符合診療規(guī)范、常規(guī)的行為，即被告在治療過程中存在過錯(cuò)。同時(shí)該鑒定書僅認(rèn)為“患者目前癥狀與醫(yī)方醫(yī)療行為中缺陷無直接因果關(guān)系”，而未排除原告目前癥狀與被告的醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系;被告主張?jiān)�告病情的轉(zhuǎn)化屬于自然狀況、與被告之間無因果關(guān)系，被告對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任，而被告除該鑒定書外，未能就其醫(yī)療行為與原告目前癥狀之間不存在因果關(guān)系進(jìn)一步舉證;因此在沒有明確排除二者之間存在其他因果關(guān)系的情況下，被告應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過錯(cuò)程度對(duì)原告損失承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，原告因病至被告處就醫(yī)，而被告未能盡到醫(yī)療行為應(yīng)有的謹(jǐn)慎義務(wù)，診療行為中存在不恰當(dāng)?shù)挠盟幮袨�，進(jìn)而與原告出現(xiàn)的三低血癥存有關(guān)系，被告的過錯(cuò)行為與原告至宿遷東方醫(yī)院救治之間存在因果關(guān)系，故原告在此期間產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用應(yīng)由被告負(fù)擔(dān)，原告對(duì)因被告不恰當(dāng)用藥所產(chǎn)生的的費(fèi)用當(dāng)然不負(fù)有支付義務(wù)。隨后相關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題，綜合原告的原發(fā)性疾病及被告的過錯(cuò)程度各占原因力的比重，確定由被告承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。綜上，法院依法判決被告賠償原告各項(xiàng)損失合計(jì)10152.75元。宣判后，雙方均未提出上訴，該判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。

　　[評(píng)析]

　　醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理適用過錯(cuò)推定原則，對(duì)于此類案件的舉證責(zé)任，最高人民法院司法解釋《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第(八)項(xiàng)已有明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就二者之間是否存在因果關(guān)系以及是否存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，患者的舉證責(zé)任限于證實(shí)其在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療以及該診療行為引發(fā)了損害后果。本案病例雖經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告據(jù)此主張不負(fù)賠償責(zé)任尚屬斷章取義;該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書在分析意見中明確指出被告存在醫(yī)療缺陷，即被告對(duì)其不恰當(dāng)?shù)挠盟幮袨榇嬗羞^錯(cuò)，違反了診療規(guī)范與常規(guī)，未盡到醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的謹(jǐn)慎義務(wù)，因此被告存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。

　　對(duì)于二者之間是否存在因果關(guān)系方面，我們認(rèn)為，因果關(guān)系從其關(guān)聯(lián)度上可以分為直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系。本案二者之間的因果關(guān)系可以根據(jù)診療過程分為兩個(gè)階段加以具體分析，原告到被告處就診至其從宿遷東方醫(yī)院好轉(zhuǎn)出院為第一階段，隨后原告自行求醫(yī)治療的過程為第二階段。對(duì)于第一階段，原告因病至被告處就診，被告應(yīng)當(dāng)提供安全規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，但被告在診治過程中卻出現(xiàn)不恰當(dāng)用藥，并且由于被告的不恰當(dāng)用藥誘發(fā)原告出現(xiàn)三低血癥，進(jìn)而導(dǎo)致原告生命危重，被送至宿遷東方醫(yī)院急救，對(duì)此被告負(fù)有完全過失，被告的醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告至宿遷東方醫(yī)院救治之間存在直接因果關(guān)系，故原告在此期間產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用應(yīng)由被告負(fù)擔(dān)，原告對(duì)于在被告醫(yī)院期間因被告的不恰當(dāng)用藥產(chǎn)生的費(fèi)用當(dāng)然不負(fù)有支付義務(wù)。上述費(fèi)用均由被告負(fù)擔(dān)，與被告的過錯(cuò)程度相當(dāng)。

　　對(duì)于第二階段，我們認(rèn)為屬于多因一果，在侵權(quán)構(gòu)成多因一果的情況下，多種原因?qū)τ趽p害事實(shí)的發(fā)生為共同原因，其中原因力大小在共同過錯(cuò)和混合過錯(cuò)的責(zé)任分擔(dān)上具有相對(duì)的決定作用，原因行為的原因力大則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)較多的責(zé)任。本案醫(yī)療糾紛雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但并不能據(jù)此認(rèn)定二者之間無因果關(guān)系，該鑒定書僅認(rèn)為“患者目前癥狀與醫(yī)方醫(yī)療行為中缺陷無直接因果關(guān)系”，無直接因果關(guān)系不等同于無因果關(guān)系，說明無法排除二者之間存在間接因果關(guān)系;而被告在其負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，除該鑒定書外，未能就其醫(yī)療行為與原告目前癥狀之間不存在因果關(guān)系進(jìn)一步舉證，故應(yīng)由被告承擔(dān)舉證不能的法律后果，因此可以推定二者之間存在間接因果關(guān)系，此種因素構(gòu)成原告后續(xù)疾患的原因力之一。原告經(jīng)治療后三低血癥已得到糾正，其后續(xù)出現(xiàn)的支氣管炎、返流性食管炎等疾病的病因與三低血癥的病因不同，三低血癥不會(huì)直接導(dǎo)致該疾病，因此原告隨后出現(xiàn)病癥的主要原因系其自身疾病造成的。至于雙方原因力各自所占的比重，應(yīng)當(dāng)考量被告的醫(yī)療行與原告損害后果之間的關(guān)聯(lián)度，被告的醫(yī)療過錯(cuò)行為造成的相關(guān)影響在于：三低血癥雖得到糾正，但并不表示原告體質(zhì)恢復(fù)如初，被告的醫(yī)療缺陷行為導(dǎo)致原告身體電解質(zhì)紊亂所造成的潛在性影響，以及三低血癥引發(fā)的病情危重癥狀給原告造成的心理影響，均屬客觀存在。然此種原因力均屬于潛在性、可能性層面上，遠(yuǎn)低于原告自身疾病所占的的原因力比重，故綜合原告的原發(fā)性疾病及被告的過錯(cuò)程度所占原因力的比重等因素，確定由被告承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，即對(duì)于原告在南京鼓樓醫(yī)院、宿遷市人民醫(yī)院、徐州二院期間產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由被告承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。綜上，我們贊同第二種意見，并據(jù)此判決被告賠償原告相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。

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